■ 토양환경보전법 시행규칙 [별지 제5호서식] <개정 2019. 12. 20.>

특정토양오염관리대상시설 설치변경(폐쇄)신고서

접수번호

접수일자

처리일자

처리기간 3일

신고인

상호(명칭)

성명(대표자)

생년월일

주소(사업장소재지)

전화번호

변경사유

착공예정일

년        월        일

준공예정일

년        월        일

변경사항

변 경 전

변 경 후

특정토양오염

관리대상시설

토양오염방지시설

그 밖의 사항

신고증명서

분실사유

신고증명서를 분실한 경우에만 작성합니다

「토양환경보전법」 제12조제1항, 같은 법 시행령 제6조제2항 및 같은 법 시행규칙 제9조에 따라 특정토양오염관리대상시설의 변경(폐쇄)사항을 신고합니다.

년          월          일장

신고인

(서명 또는 인)

양구군수 귀하

첨부서류

1. 특정 토양오염관리대상시설 설치 신고증명서 원본

2. 변경(폐쇄) 내용을 증명하는 서류 1부

수수료

없음

처리절차

신고서 작성	□	접 수	□	검 토	□	결 재	□	신고증명서 교부

신고인

시 ㆍ 군 ㆍ 구

시 ㆍ 군 ㆍ 구

시 ㆍ 군 ㆍ 구

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